Hemolitik Anemiler

HEMOLİTİK ANEMİLER

Eritrosit yıkımı nedeni ile meydana gelen anemilerdir.Eritrosit ler periferde yıkılır.Cilde rengini, pigmentler ve damar yatağındaki Hb verir.Eğer Hb yetersizse cilt solgunlaşır.Hb yıkımı sonucu ortaya çıkan bilirubin ise sklerayı sarartır.Sarılık tüm vücuda yaygın ise ikter, sadece sklera da ise subikter olarak adlandırılır.Bir başka bulgu grubu ise dokulara giden yetersiz oksijenin dengelenmeye çalışılmasından kaynaklanır. Eğer uzun süre oksijen dokulara az giderse gelişme geriliği ortaya çıkar.
Anemik bir hastada ilk değerlendirilecek noktalar:
1) Hb miktarı
2) 1 sn de dokulara ulaşan oksijen miktarı (dolaşım hızı yani kalbin pompalama hızı ile ilişkilidir.)
3) AC lerin durumu.(Anemi solunumu hızlandırır.)
Vücudun oksijen yetmezliğini kompanse etme mekanizmaları:
Dolaşımdaki oksijen miktarı ile kalbin dönüş hızı arasında dengesizlik meydana geldiğinde bu duruma tepki olarak kalp hızlanır ve dokulara daha fazla kan pompalayarak oksijen açığını kapamaya çalışır.Uzun süredir anemik olanlarda kalp bu aşırı çalışma temposu nedeni ile hipertrofiktir.AC lerde ise bronkoalveolar görünümde artma meydana gelir.Ziraw kalp hızlı çalıştığından AC lebe giden kanda artmıştır.Bu durum bazen bronkopnömonilerle karışabilir.Aneminin bir diğer bulgusu çarpıntıdır.Hafif yorgunluktan sonra karotis arterlerinde bu durum hissedilebilir.
Periferik parçalanma (hemoliz), RES (retikulo endotelial sistem) tarafından parçalanma, ve lenforetiküler organlar ve kanla direkt ilişkisi olmayan dokulardaki makrofajlarca yıkım gerçekleştirilir.Ve bu yıkımda çokca görev alan karaciğer ve dalak büyür (hepatosplenomegali).
Anemi konjenitalse kemik iliğinin çok çalışması sonucu anemi dengelenmeye çalışılır.Eğer vücut parçalanmayla meydana gelen açığı bu şekilde kapatabilirse anemi oluşmaz.Kemik iliği (ki) üretimini 4-5 kata kadar arttırabilir.Kİ nin çok çalışması sonucu ki alanları genişler.Bu genişlemeyi en iyi gösteren tetkik MRG dir.Yanı sıra grafilerde kemik korteksde incelme gözlenir.Bu durum kemiklerde kolay kırılmalara (patolojik kırık) neden olur.Büyüyen çocuklarda ki çok çalışınca genişleyebileceği kadar genişler ve korteksi tahrib etmez.Bu durum sonucu bütün kemiklerde (özellikle yassı kemiklerde) uçlar genişler ve yassı kemiklerde kemiğin kalınlığı artar. Bu durum morfolojik değişikliklere yol açarak yüzde kaba kemik yapısının oluşumuna neden olur.Kafa kemiklerinde bu ki genişlemesi sutur bölgelerinden ziyade kemiğin orta kısımlarında meydana gelir, böylelikle özellikle sutura sagitaliste hissedilen anemik sulkus yapısı oluşur.Anemik sulkus uzun kemiklerin işini yassı kemiklerin üstlendiği ve diafizer izositozis denilen bir hatalıktada gözlenir.
Tanı:
Her hastalığın tanısında olduğu gibi ilk basamak anamnezdir.Solukluğun zamanı, çocuğun efor kapasitesi ilişkin sorular, büyüme durumu, sarılık olup olmadığı, kardeşlerinde benzer durumların varlığı, idrar rengi gibi sorularla hasta hakkında bilgi alınır.Unutulmaması gereken bir nokta solukluğun başlama zamanıdır.Talasemi ve hemoglobinopatiler her ne kadar konjenital olsalarda bulguları daha geç ortaya çıkabilir.
Fizik muayene ikinci aşamadır.Anemi değerlendirmesinde gözler ve mukozalar önem arzeder.Mukozalar soluktur.Gözde alt göz kapağının iç yüzünü döşeyen mukozanın rengi anemi hakkında oldukca bilgi vericidir, anemi ne kadar şiddetli ise o derece soluktur.Ayrıca skleraların solukluğu anemik bir hastada, bilirubin artışına, yani hemolize işaret edecektir.Bunun yanın kalp hızı, çarpıntı olup olmadığı, solunum sayısı, anemik sulkus varlığı araştırılır.Hepatospl enomegali gözden kaçırılmamalıdır.(Has ta yaşlı ise hemolitik anemide safra taşları görülebilir.)
Tüm bunlar anemi varlığını teyit eder, ancak aneminin tipini ortaya koyacak olan laboratuar tetkikleridir.CBC (complet blood count=tam kan sayımı) ilk tetkiktir.CBC periferik yayma ile birlikte değerlendirilmelidir.
Hemolitik anemi CBC değerlendirmesi:
Hemoglobin
Tüm anemilerde azalır
Lökosit (WBC)
hemolitik anemide genellikle değişmez. Ancak artabilirde (normoblastlar artar ve lökosit olmadığı halde cihaz tarafından lökosit olarak sayılır, bu nedenle periferik yayma ile beraber bakılmalıdır.)Gerçek bir lökosit artışı talasemiye işaret eder.
Platelet
normaldir.Bazen dalağın aşırı çalışmasına bağlı olarak azalır ancak bu durum nadirdir.
MCV
Mid corpuscular volum yani ortalama eritrosit hacmi anlamına gelir.Normaldir (genellikle). Yada normalin üst sınırı civarında artışlar vardır.YD da normal değeri 120-140, 2 yaşında ise 80-85 dir.Eğer hemolitik aneminin nedeni mcv yi etkiliyorsa değişebilirde.Thalase mi de mcv azalır, ancak retikulositozis nedeni ile üst sınıra yakın artışlar olabilir, bu nedenle talasemide mutlaka anne ve baba da değerlendirilir.mcv azlmasını periferik yaymadaki karşılığı mikrositoz artışınınki ise makrositoz dur.
MCHC
Mid corpuscular hemoglobin consantration=Ortalam a eritrosit hemoglobin konsantrasyonu anlamına gelir.Normal değeri %33 dür.Hemolitik anemilerde normaldir.Azalmasının periferik yaymadaki karşılığı hipokrom dur.MCHC sadece herediter sferositoz ve xerositozda artabilir.
RDW
Eritrosit büyüklük dağılım genişliğini ifade eder.Artması farklı boyutlarda eritrositlerden bolca bulunduğu anlamına gelir, ve anizositoz olarak adlandırılır.Hemoliti k anemide artar.

Periferik yayma:
Normoblast varsa görülür DNA içeren çekirdek baziktir ve stoplazma asidiktir, yani stoplazma kırmızıdır. Retikulosit ler RNA içerir, bu RNA diffüz yayıldığından dolayı yaygın hafif mavi bir renkle stoplazmanın asidik kırmızı renginin karışımı bir renkte (polikromazi) görülür.Bu RNA 1 gün sonra RNA az larca parçalanır ve Hb oluşur.İleri derecede şekil bozukluğu (poikilositozis) ve eritrositler arası boyut farkı (anizositozis) gözlenebilir.
Bir eritrositin ortasındaki çukur alan eritrosit çapının 1/3 ü kadardır.Bu boşluk yoksa buna sferosit denir, azalmışsa hipokromi, artmışsa hiperkromi olarak adlandırılır.
Cycle cell anemi (orak hücre anemisi) de eritrositler oraklaşır.
Stomatozisde eritrositler dudak şeklini alır.

Retikulosit sayısı eritrosit yapım hızını gösterir.
Haptoglobulin, serbest plazma Hb ni ve LDH (laktik dehidrogenaz) eritrosit yıkımını gösterir.LDH yi kullanabilmek için vücutta başka bir doku yıkımı olmamalıdır.

BU tetkiklerle hemolitik anemi tanısı konulduktan sonra yapılacak şey aneminin immün olup olmadığının araştırılmasıdır.Bu amaçla coombs testi yapılır.
İndirekt Cooms Testi:
Eritrosit üzerinde antikor ya da compleman aranır.(+) sonuç Ab varlığına işaret eder.Bu Ab yi ya hasta kendi yapar (otoimmün), ya da aynı türden başka birinden geliyordur ( izoimmün). Bu başka biri anne yada transfüzyonla kanı alınan kişi olabilir.
(+) tst sonucu halinde Ab kaynağı aranmalıdır.Eğer hasta YD sa kaynak mutamalan annedir.Eğer bir transfüzyon varsa kaynak nakledilen kan olabilir.Bunlar arştırlar.Ab tarama testleri yapılarak hangi Ag e karşı Ab geliştiği araştırılır.Eğer herhangi bir kaynak tespit edilemiyorsa otoimmün olur.
Eğer direkt cooms (-) ise non immün hemolitik anemidir.
Hemoliz nedenleri:
1) Ekstrakorpuskular (eritrosit dışı) nedenler: Proaaa kapaklar (açılıp kapanması sırasında hemolize yol açarlar), deb hemanjiomlar ve DIC de fibrin lifler eritrositleri keser ve fragmante eritrositler periferik yaymada gözlenir, kemoterapötik ilaçlar yada zehirlenmelerde de toxic hemoliz oluşabilir.
2)Corpuskular (eritrosit ile ilişkili) nedenler:
a)Membran defektleri: Sferositozda sferositler periferik yaymada gözlenir.Nonimmün tipte iki test yapılır.
Otohemoliz testi: Eritrositler 24 saat tüpte bekletilir, beklenenden fazla hemolizde test (+) dır.Glikoz-ATP: Glikoz eklenmesi ile düzelme oluyorsa eritrositin enerji ile kendini düzeltebildiği kabul edilir ve membran defekte bağlı olarak oluşan Na girişine daha uzun süre karşı koyabilir.Hücre glikozla düzelmiyor ancak ATP ile düzeliyorsa, glikozdan ATP üretemiyor demektir. ATP illere düzelmiyorsa ATP kullanan enzimlerde bozukluk var demektir.Test de antikoagulan olarak heparin kullanılır.1 U heparin 1cc kanı 48 ssat pıhtılaşmadan tutabilir.Eğer heparin fazla konulursa asit hemoliz oluşur ve test bozulur.Membran defektindeki ikinci test
Ozmotik frajilite: Normal eritrositlerin dayandığı bir hipotonisite vardır.Daha hipertonik ortamda hemoliz oluyorsa osmotik frajilite artmıştır denir ve bu durum en çok herediter sferositozda gözlenir.
Membran elektroforezi: Eritrositlerin membran protein yapısı araştırılır.Herediter ovarositozda osmotik frajilite genellikle artar ve spektrinin defektif azlığı vardır.Membranın iskeletini oluşturan iki protein spektrin ve ankirindir, ankirin defektleri genellikle sferositoza yol açar.
b)Enzim defektleri: Çekirdek olmadığı için çekirdek ve protein senaaai enzimleri yoktur.Sadece enerji sağlayıcı enzimler vardır.Glukoz eritrositte başlıca iki yolla yıkılır.Embden meyerof ve pentoz fosfat yolları.Embden meyerof yolunda en çok
Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği gözlenir.G6PD eksikliğinde hemolitik anemi gelişir.Zira yeterli ATP senaaalenemez.G6PD eksikliğinin nedeni enzim üretiminden değil, enzim stabilizasyonunun azalmasından kaynaklanır. Bu durum yeni enzim yapılmadığı için eritrosit yaşlandıkça kendini hissettirir.İlaçlar (başta sıtma ilaçları, kinolonlar), stabilizasyonu bozucu maddeler (bakla) krizler şeklinde hemolize yol açarlar.Pentoz fosfat yolunda ise daha ziyade
piruvat kinaz eksiktir.Diaforez enzimi eksikliğinde oksijen radikallerinin etkisi ile Fe +2, Fe +3 e çevrildikten sonra tekrar +2 formuna dönüşü sağlanamaz ve methemoglobinemi gelişir.
c)Hb senaaa bozuklukları Hb i oluşturan komponentler: protoporfirin, Fe+2 ile alfa ve beta globülinlerdir.Protop orfirin senaaai mitokondride başlar ve protoporfirin halkası oluşumu ile sonlanır.Bozukluğunda hemoliz oluşmaz hipokrom anemi oluşur.Fe eksikliklerinde de hipokrom anemi gelişir.Globülin senaaai bozukluklarında alfa yada betadan fazla yapılan hücre içine çökerek membran stabilizesini bozar.Ve bu defektif eritrositler dalak tarafından yıkılır.Bu nedenle diğer hemoglobin komponentlerinde görülen hipokrom anemiye burada hemolizde eklenir.Ve bunun adı talasemidir ve çok normoblast az retikülosit ile diğer hemolitik anemilerden ayrılır.Talasemide her anne ve babanın MCV leri düşüktür.Elektroforez de (talasemide) ek band gözlenmez, bununla beraber bandlar arsı mesafeler değişir.Talasemide HbA azalmış yada yok, HbF artmış, HbA2 normal-artmış-yada azalmıştır. Anne ve baba taşıyıcı ise HbA2 leri artmış olmalıdır, eğer böyleyse çocuk talasemidir.PCR ile DNA analizi yapılır.Türkiye de en çok rastlanan mutasyon 1VS-1 dir.

Tedavi:
Nedene yöneliktir.YD da gözlenen ve anneden kaynaklanan otoimmün anemi genellikle kendiliğinden düzelir ve sadece bir YD sarılığı olarak geçer.Talasemilerde, enzim defektlerinde ya da membran defektlerinde ise durum daha farklıdır.Bunlar aneminin şiddetine göre sürekli transfüzyon ihtiyacındadırlar.Bu durumlarda yapılabilecek uygulamalardan birisi splenektomidir.Bu sayede dalak tarafından eritrosit yıkımı engellenerek, aneminin derinliği azaltılmaya çalışılır.Splenektomi için 7-8 yaşına kadar beklenmelidir.Ayrıca kapsüllü bakterilere karşı aşılama yapılır (pneumococ, h.influensa) ve hasta splenektomi sonrası penisilin proflaksisine alınır.